O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), órgão ligado à Força Aérea Brasileira, concluiu a investigação sobre a queda do avião da Voepass, ocorrida em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP), e identificou 19 fatores contribuintes para o acidente que matou 62 pessoas. O relatório final aponta uma combinação de falhas técnicas, operacionais e organizacionais, revelando a existência de uma cultura interna que normalizava desvios de procedimentos e deixava de registrar panes nas aeronaves.
Segundo o documento, a aeronave, um ATR-72 212A, que fazia o trajeto entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP), apresentou sucessivos alertas relacionados ao sistema de degelo durante voos anteriores e também no voo do acidente. A investigação apontou que essas falhas não eram registradas no diário de bordo, impedindo a adoção de medidas corretivas. Foram identificadas também fragilidades nos processos de manutenção, incluindo relatos de troca de componentes com defeito entre aeronaves para mantê-las em operação.
Durante o voo do dia 9 de agosto, o sistema emitiu repetidos avisos sobre acúmulo de gelo e perda de desempenho, mas os procedimentos previstos para a situação não foram integralmente executados. O relatório aponta que a tripulação trabalhava simultaneamente com os alertas da aeronave, a aproximação para o pouso e a comunicação com a torre de controle, o que pode ter comprometido a capacidade de reação. O acúmulo de gelo provocou perda gradual de performance até que a aeronave entrou em condição de estol, que evoluiu para uma rotação em parafuso chato, resultando na queda.
Cultura organizacional
O relatório do Cenipa concluiu que a cultura organizacional da Voepass teve papel determinante no acidente. Segundo a investigação, havia uma prática recorrente de normalização de desvios, em que pilotos e mecânicos deixavam de registrar falhas, especialmente no sistema de degelo, no diário de bordo para manter as aeronaves em operação. A análise de aproximadamente 15 mil voos da empresa também identificou um padrão de alertas de desempenho e ocorrências que não eram comunicadas aos órgãos competentes, evidenciando fragilidades nos processos internos de manutenção, supervisão e gerenciamento de riscos. Para o Cenipa, essa cultura de informalidade contribuiu para que problemas conhecidos permanecessem sem correção e aumentassem o risco operacional.
O relatório final traz recomendações de segurança para reduzir o risco de acidentes semelhantes. As medidas são direcionadas à Agência Nacional de Aviação Civil (Anac), à fabricante ATR e à Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA), e incluem a revisão dos processos de gerenciamento de riscos e fiscalização das empresas aéreas, aprimoramentos nos procedimentos operacionais para voos em condições de formação de gelo, mudanças nos sistemas de alerta das aeronaves e maior utilização dos dados de monitoramento de voo para identificar falhas recorrentes.
Com caráter preventivo, o relatório não atribui responsabilidade criminal pelo acidente. A Polícia Federal ainda conduz uma investigação para apurar eventuais crimes relacionados ao acidente.
O relatório completo está disponível aqui.
